静岡県の伊豆にある漢方薬局です。不妊症、月経不順、むくみ、めまい、冷え症、自律神経失調症、坐骨神経痛、脊柱管狭窄症、変形性膝関節症、頭痛、アレルギー、自律神経失調症など、お困りの病状の相談(メール、電話、LINEなど)を承ります。全国発送も行っております。
漢方相談 明正薬局
055-948-4775
09:30〜18:30(月〜金)9:30〜14:00(土)

ダイエット問診票

この問診票は、当薬局での漢方治療を希望される方のための質問票です。
2,3日中に、お勧めするた漢方薬と金額をお知らせいたします。

メールアドレスが間違っているために、お勧めする処方を返信できないケースが多いです。
もし、1週間経っても返信がない場合は、こちら meiseikanpou@nifty.ne.jp にメールを下さい。

内容に間違いがないかご確認のうえ、送信ボタンを押してください。
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住所
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都道府県・市区町村
丁目番地・建物名等
電話番号
メールアドレス
現在の体調や過去の経過などについて
あなたがダイエットしたい理由を教えてください。
目標がはっきりしている方がダイエットの成功率が格段に上がります。
今まで行ったダイエット方法とその期間の結果を教えてください。
現在体重 kg / 体脂肪 %
目標体重 kg / 体脂肪 %
ダイエットの期間
今現在、服用されておられる薬がありましたらお聞かせ下さい。また、薬や食品などに対するアレルギーはありますか?
ご希望の漢方薬のタイプ(複数選択)

煎じ薬は、ご家庭で煎じていただく手間とニオイが短所ですが、エキス剤に比べて割安で効果も良いです。
エキス剤は、顆粒・丸薬・錠剤などの漢方薬で、お湯や水で簡単に服用できます。
飲むのが困難・非常に苦手な剤型がありましたら、チェックして下さい。
減量を効果を早めるために、1日1〜2回、食事の代わりにダイエット用のジュースを服用することは可能ですか?
漢方療法のご予算(30日分)
漢方薬の金額は、体質や体調によって処方が異なりますが、しっかりと結果を出すのに2万円~4万円程度かかる場合が多いです。
もし、ご予算に都合のある場合はご希望の金額をチェックして下さい。
できる限りご予算に合う漢方薬をご紹介します。
詳細について
月経周期
※男性は入力不要

【一定の場合】

【不定期の場合】
月経期間
※男性は入力不要
月経量
※男性は入力不要
月経痛
※男性は入力不要
【痛みの度合い】

【部位】(複数選択)
体格
体質
【あてはまるものを複数選択してください】
性質【あてはまるものを複数選択してください】

【神経質・精神不安がある場合】(複数選択)
睡眠【あてはまるものを複数選択してください】
全身【あてはまるものを複数選択してください】

【むくみのある部位】(複数選択)
嗜好品【好きな味】(複数選択)

【よく食べるもの】(複数選択)

【タバコ】
1日
顔色
【あてはまるものを複数選択してください】
皮膚【あてはまるものを複数選択してください】
血圧

大便

小便日 中

就寝後
【色】

【血尿】

【頻度】

【出やすさ】(複数選択)
【あてはまるものを複数選択してください】

【痛む部位】

【めまいがする場合】

【毛髪の状況】
耳鼻【あてはまるものを複数選択してください】

【耳鳴りがある場合】

【鼻汁がある場合】
口舌喉【口唇】

【舌の状態】

【舌の色】

【舌のコケ】

【あてはまるものを複数選択してください】

できればスマートフォンなどで撮影した舌の画像をお送り下さい。
※食直後や色のついた飲食物(コーヒーなど)を摂取した後は避けて下さい。
×
※舌の画像サンプル
【あてはまるものを複数選択してください】

【あてはまるものを複数選択してください】
首肩背【首筋がこる場合】

【肩がこる場合】

【背中がこる場合】

【その他】
胸脇【あてはまるものを複数選択してください】
【あてはまるものを複数選択してください】
【あてはまるものを複数選択してください】

【腹痛】

【おなら】

【動悸】
手足・腰・膝【あてはまるものを複数選択してください】
個人情報保護方針
【個人情報保護方針】

当サイトは、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

【個人情報の管理】

当薬局は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

【個人情報の利用目的】

お客さまからお預かりした個人情報は、当薬局からのご連絡や業務のご案内やご質問に対する回答として、電子メールや資料のご送付に利用いたします。

【個人情報の第三者への開示・提供の禁止】

当薬局は、お客さまよりお預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。 お客さまの同意がある場合 お客さまが希望されるサービスを行うために当薬局が業務を委託する業者に対して開示する場合 法令に基づき開示することが必要である場合

【個人情報の安全対策】

当薬局は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。

【ご本人の照会】

お客さまがご本人の個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。

【法令、規範の遵守と見直し】

当薬局は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。