| お名前 | |
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| ふりがな | |
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| 性別 | |
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| 生年月日（半角数字） | 西暦 年 月 日 |
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| 身長（半角数字） | cm |
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| ご職業 | |
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| 住所 | 〒 - 都道府県・市区町村 丁目番地・建物名等 |
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| 電話番号 | |
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| メールアドレス | |
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| 現在の体調や過去の経過などについて |
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あなたがダイエットしたい理由を教えてください。
目標がはっきりしている方がダイエットの成功率が格段に上がります。 |
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| 今まで行ったダイエット方法とその期間の結果を教えてください。 |
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| 現在 | 体重 kg ／ 体脂肪 % |
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| 目標 | 体重 kg ／ 体脂肪 % |
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| ダイエットの期間 | 〜 |
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| 今現在、服用されておられる薬がありましたらお聞かせ下さい。また、薬や食品などに対するアレルギーはありますか？ |
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| ご希望の漢方薬のタイプ（複数選択） |
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| 煎じ薬は、ご家庭で煎じていただく手間とニオイが短所ですが、エキス剤に比べて割安で効果も良いです。
エキス剤は、顆粒・丸薬・錠剤などの漢方薬で、お湯や水で簡単に服用できます。 飲むのが困難・非常に苦手な剤型がありましたら、チェックして下さい。 |
減量を効果を早めるために、１日１〜２回、食事の代わりにダイエット用のジュースを服用することは可能ですか？ | | |
| 漢方療法のご予算（30日分） |
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漢方薬の金額は、体質や体調によって処方が異なりますが、しっかりと結果を出すのに２万円～4万円程度かかる場合が多いです。 もし、ご予算に都合のある場合はご希望の金額をチェックして下さい。 できる限りご予算に合う漢方薬をご紹介します。 |
| 詳細について |
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月経周期
※男性は入力不要 |
【一定の場合】
【不定期の場合】
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月経期間
※男性は入力不要 | |
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月経量
※男性は入力不要 | |
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月経痛
※男性は入力不要 | 【痛みの度合い】
【部位】（複数選択）
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| 体格 | |
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| 体質 |
【あてはまるものを複数選択してください】
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| 性質 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【神経質・精神不安がある場合】（複数選択）
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| 睡眠 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 全身 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【むくみのある部位】（複数選択）
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| 嗜好品 | 【好きな味】（複数選択）
【よく食べるもの】（複数選択）
【タバコ】
1日 本 |
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| 顔色 |
【あてはまるものを複数選択してください】
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| 皮膚 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 血圧 | ／ |
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| 汗 | |
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| 大便 | 日 回 |
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| 小便 | 日 中 回 就寝後 回 【色】
【血尿】
【頻度】
【出やすさ】（複数選択）
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| 頭 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【痛む部位】
【めまいがする場合】
【毛髪の状況】
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| 目 | |
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| 耳鼻 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【耳鳴りがある場合】
【鼻汁がある場合】
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| 口舌喉 | 【口唇】
【舌の状態】
【舌の色】
【舌のコケ】
【あてはまるものを複数選択してください】
できればスマートフォンなどで撮影した舌の画像をお送り下さい。
※食直後や色のついた飲食物（コーヒーなど）を摂取した後は避けて下さい。 × ※舌の画像サンプル  |
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| 咳 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 痰 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 首肩背 | 【首筋がこる場合】
【肩がこる場合】
【背中がこる場合】
【その他】
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| 胸脇 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 胃 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 腹 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【腹痛】
【おなら】
【動悸】
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| 手足・腰・膝 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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