| お名前 | |
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| ふりがな | |
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| 性別 | |
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| 生年月日（半角数字） | 西暦 年 月 日 |
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| 身長（半角数字） | cm |
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| 体重（半角数字） | kg |
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| ご職業 | |
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| 住所 | 〒 - 都道府県・市区町村 丁目番地・建物名等 |
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| 電話番号 | |
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| メールアドレス | |
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| 不妊歴などについて |
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| 結婚年数 | 年 |
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| 不妊歴 | 年 |
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| 初潮 | 歳 |
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| 妊娠歴 | 回 |
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| 出産歴 | 回 |
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| 流産歴 | 回 |
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| 堕胎歴 | 回 |
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| 病歴などについて |
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| 婦人科での診断や今までの病歴をお聞かせ下さい |
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| 病院で指摘されたものはありますか？（複数選択） |
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| 精子数・運動率などが分かりましたら教えて下さい。 |
| 今現在、服用されておられる薬がありましたらお聞かせ下さい。また、薬や食品などに対するアレルギーはありますか？ |
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| 婦人科以外に何か病気をされましたか？（婦人科以外の病歴） |
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| ご希望の漢方薬のタイプ（複数選択） |
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| 煎じ薬は、ご家庭で煎じていただく手間とニオイが短所ですが、エキス剤に比べて割安で効果も良いです。
エキス剤は、顆粒・丸薬・錠剤などの漢方薬で、お湯や水で簡単に服用できます。 飲むのが困難・非常に苦手な剤型がありましたら、チェックして下さい。 |
| 周期療法のご予算（1周期約30日分） |
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周期療法の漢方薬代は、体質や体調によって処方が異なりますが、だいたい1万5千円～2万5千円程度かかります。 もし、ご予算に都合のある場合はご希望の金額をチェックして下さい。
漢方薬での不妊治療は、体調をしっかり整え、妊娠・出産まで可能な体作りをしていく療法ですので、しばらく（最低6ヶ月）の服用が必要です。
（実際には2～4ヶ月で妊娠される方も多いです） お続けになることができるご予算をお知らせ下さい。 ※予算が1万5千円以下の場合は、あなたの体質・体調に合わせた漢方薬ですが、周期療法ではなく、1周期通して同一の漢方処方になります。 |
| 詳細について |
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| 基礎体温 | |
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| 基礎体温表タイプ | 型
または
型 |
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| 月経周期 |
【一定の場合】
【不定期の場合】
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| 月経期間 | |
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| 月経量 | |
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| 月経血の質 | |
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| 月経痛 | 【痛みの度合い】
【部位】（複数選択）
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| 月経時の精神状態 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| オリモノ | 【普段】（複数選択）
【排卵日頃（低温期の後半から高温期の始め）】（複数選択）
【排卵頃のオリモノが下りる日数】
日間【20歳頃に比べて、排卵頃のオリモノの量は】
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| 性欲 | |
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| 体格 | |
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| 体質 |
【あてはまるものを複数選択してください】
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| 性質 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【神経質・精神不安がある場合】（複数選択）
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| 睡眠 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 全身 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【むくみのある部位】（複数選択）
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| 嗜好品 | 【好きな味】（複数選択）
【よく食べるもの】（複数選択）
【タバコ】
1日 本 |
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| 顔色 |
【あてはまるものを複数選択してください】
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| 皮膚 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 血圧 | ／ |
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| 汗 | |
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| 大便 | 日 回 |
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| 小便 | 日 中 回 就寝後 回 【色】
【血尿】
【頻度】
【出やすさ】（複数選択）
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| 頭 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【頭が痛い場合】
【めまいがする場合】
【毛髪の状況】
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| 目 | |
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| 耳鼻 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【耳鳴りがある場合】
【鼻汁がある場合】
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| 口舌喉 | 【口唇】
【舌の状態】
【舌の色】
【舌のコケ】
【あてはまるものを複数選択してください】
できればスマートフォンなどで撮影した舌の画像をお送り下さい。
※食直後や色のついた飲食物（コーヒーなど）を摂取した後は避けて下さい。 × ※舌の画像サンプル  |
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| 咳 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 痰 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 首肩背 | 【首筋がこる場合】
【肩がこる場合】
【背中がこる場合】
【その他】
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| 胸脇 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 胃 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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| 腹 | 【あてはまるものを複数選択してください】
【腹痛】
【おなら】
【動悸】
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| 手足・腰・膝 | 【あてはまるものを複数選択してください】
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